​Propriocezione nell'artrosi del ginocchio

Pubblicato il 12/04/2019

Patologia comune nella popolazione soprattutto negli over 55, l'artrosi di ginocchio può essere efficacemente trattata attraverso un percorso riabilitativo che prevede anche la ginnastica propriocettiva.

Artrosi è una patologia molto diffusa che si manifesta con l'avanzare degli anni, colpendo le diverse strutture articolari e determinando dolore e limitazioni funzionali dell'arto colpito. Di osteoartrosi al ginocchio, in particolare, ne soffre il 3% circa degli italiani, con prevalenza tra i 55 e i 65 anni. Il sesso femminile è il più colpito: il 26% delle donne over 55 contro il 12% degli uomini oltre i 65 anni. Diversi sono i fattori predisponenti: l'età, il sovrappeso, la menopausa, microtraumi ripetuti, fattori genetici, malattie endocrino-metaboliche, patologie reumatologiche... La ginnastica propriocettiva, nell'ambito di un completo programma riabilitativo, svolge per il paziente un ruolo importante nel favorirne il recupero della limitazione funzionale, il mantenimento dell'autonomia e la possibilità di svolgere una vita normale. Ne abbiamo parlato con la dottoressa Catia Pelosi, responsabile della U.F. Riabilitazione Specialistica Ortopedica Clinicizzata presso I'Irccs Istituto Ortopedico Galeazzi.

Le strutture coinvolte 

L'osteoartrosi è una patologia primitiva o secondaria che colpisce le diverse articolazioni del corpo e coinvolgere la cartilagine articolare, la membrana sinoviale e l'osso subcondrale, con alterazioni che possono interessare, a seconda dei gradi di gravità, le varie strutture. «Per quanto riguarda la cartilagine l'interessamento è precoce o tardivo», spiega la dottoressa Pelosi. «Nello stadio precoce può avvenire un incremento dell'idrofilia della cartilagine per la rottura delle fibre di collagene, determinando così delle microlesioni. La cartilagine si assottiglia, perde la sua classica lucentezza, si può fessurare, in modo da far trasparire l'osso subcondrale. Per neoangiogenesi i vasi che provengono dall'osso, penetrano all'interno della cartilagine promuovendo processi di ossificazione condrale. In uno stadio più tardivo, invece, si osserva un assottigliamento della cartilagine con ampie zone di erosione e affioramento dell'osso vero e proprio, fenomeni di proliferazione dei condrociti con aumento del turnover della matrice associate ad aree di sempre maggiore alterazione della matrice extracellulare. Anche per quanto riguarda l'osso subcondrale si manifestano delle lesioni precoci e tardive. Le prime sono sempre caratterizzate da microfratture delle trabecole ossee con sovvertimento della trama trabecolare; le lesioni tardive determinano la formazione di escrescenze marginali ossee, gli osteofiti. Parimenti, anche la membrana sinoviale avrà un aspetto differente nelle due fasi, iniziale e tardiva. Nella fase iniziale sarà edematosa, congesta con minimi infiltrati mononucleati; nella fase tardiva si caratterizzerà per un'iperplasia dei sinoviociti, una pluristratificazione, un aumento degli infiltrati, con presenza di macrofagi e anche di cellule giganti, organizzati in granulomi che inglobano detriti cartilaginei e anche ossei. A livello dei condrociti, cioè nella parte cartilaginea prevalgono processi pro-catabolici su quelli anabolici, mentre a livello osseo ì processi anabolici. Nella membrana sinoviale, infine, prevalgono invece i processi pro-infiammatori».

L'antinfiammatorio può ritardare la diagnosi

Il quadro clinico è caratterizzato da dolore; la rigidità articolare è presente in prevalenza al mattino. Il ginocchio artrosico risulterà deformato rispetto al contro laterale, nel caso quest'ultimo sia colpito più marginalmente dalla patologia. L'infiammazione, la sinovite, sarà presente fino dalle prime fasi della malattia; la flogosi si tradurrà in un aumento delle metallo proteasi, delle citochine flogogene e del nitrossido che concorrono al danno cartilagineo. «Quando il paziente giunge in ambulatorio, è perché ha dolore e la limitazione funzionale si è già instaurata», continua la dottoressa Pelosi. «L'indagine clinica può avvalersi in prima istanza di accertamenti ematochimici e strumentali; si effettua una radiografia ed eventualmente un'ecografia articolare o muscolo-tendinea. Nel caso però lo specialista voglia valutare altre strutture anatomiche, come le capsulo-legamentose o meniscali o, qualora voglia approfondire l'iter diagnostico, si affiderà a risonanza magnetica nucleare o a TAC. L'osteoartrosi viene spesso sottovalutata dai medici di base, i quali a seguito di una sintomatologia dolorosa a livello articolare tendono a prescrivere al paziente una terapia antinfiammatoria, ma non la visita da uno specialista. L'efficacia della terapia farmacologica, l'eliminazione del sintomo doloroso, la risoluzione temporanea del problema, può spegnere quel prezioso campanello d'allarme, che se ascoltato eviterebbe il peggioramento del quadro artrosico grazie a semplici indicazioni incentrate sul controllo del peso, la postura, il rinforzo della muscolatura qualora sia necessario».

Obiettivo la funzionalità articolare 

«Quando il paziente si reca dal medico, il suo primo interesse è di eliminare il dolore», precisa Pelosi. «Per lo specialista, invece, più che il dolore — che comunque può essere attenuato o eliminato attraverso un'adeguata terapia farmacologica o fisico-strumentale — è importante mantenere la funzione dell'articolazione, la postura corretta, ciò che poi consentirà al paziente di conservare l'autonomia nelle attività della vita quotidiana, compatibilmente con quelle che sono le sue aspettative di vita. Il percorso riabilitativo avrà l'obiettivo di ripristinare la stabilità e l'equilibrio tra le varie strutture corporee che può essere stato compromesso dalla patologia artrosica. Il dolore del ginocchio artrosico, la conseguente ridotta funzionalità articolare, può portare il paziente a mettere in atto dei meccanismi di compensazione; solo a titolo esemplificativo, caricando maggiormente l'arto contro laterale rispetto a quello con artrosi conclamata e sintomatica, si favorisce l'insorgenza dell'infiammazione anche in altri distretti corporei. Un conseguente atteggiamento posturale non corretto, anche solo antalgico, ma perdurante, potrebbe determinare un'asimmetria del bacino, la quale si ripercuoterà anche sulla colonna vertebrale con conseguente insorgenza di problematiche anche in questa parte del corpo. importante quindi intervenire tempestivamente al fine di evitare complicanze».

Riabilitazione customizzata 

Il percorso terapeutico avrà quindi come obiettivo il controllo della sintomatologia dolorosa, ma soprattutto il recupero o mantenimento dell'escursione articolare, della forza muscolare, della propriocezione, dei normali schemi motori e del cammino. «La terapia fisica deve essere customizzata sulle caratteristiche e sulle esigenze del paziente in modo da attivare il più velocemente possibile la muscolatura interessata nella stabilizzazione del ginocchio, recuperare l'equilibrio e agire sulla postura», precisa la dottoressa Pelosi. «La corretta postura della colonna vertebrale, del bacino, del ginocchio, del piede, della caviglia è fondamentale per risolvere il quadro clinico del paziente. La seduta con il fisioterapista dovrebbe comprendere sia una fisioterapia classica, volta al recupero dell'articolarità del ginocchio, al riequilibrio del tono trofismo muscolare - per sopperire alla mancanza di forza dei vari gruppi muscolari che sono coinvolti nell'azione del ginocchio, nel cammino, nella stazione eretta, nei cambi di posizione -sia una ginnastica propriocettiva al fine di ripristinare la sensibilità propriocettiva attraverso esercizi specifici».

La propriocezione 

La ginnastica propriocettiva è una pratica fisioterapica che si basa sulla stimolazione del sistema neuromotorio. «Per propriocezione intendiamo l'insieme delle funzioni che controllano i movimenti del corpo attraverso informazioni, stimoli, comandi che vengono inviati al nostro sistema nervoso il quale genera una particolare sensibilità -la propriocettività, appunto - che consente all'organismo di avere la percezione di sé in rapporto al mondo che lo circonda», spiega la dottoressa Pelosi. «A causa di un evento traumatico o di una banale infiammazione può accadere che la comunicazione tra il sistema nervoso centrale e periferico non funzioni più "a regola d'arte". La ginnastica propriocettiva riesce a ripristinare questa sensibilità attraverso esercizi specifici. La tecnica utilizzata nell'attività propriocettiva prevede che la parte anatomica da rieducare venga sottoposta a sollecitazioni continue controllate per mezzo di esercizi - di varia difficoltà in base alle caratteristiche del paziente - in scarico o in carico, in appoggio su terreno o su piani basculanti. Gli esercizi sono eseguiti principalmente a piedi nudi e spesso a occhi chiusi in modo tale che né le calzature né l'organo di senso della vista possano alterare quelle che sono le sensazioni propriocettive. Oltre alle classiche tavolette oscillanti, sfere, palle, per eseguire la ginnastica propriocettiva, in aiuto del fisioterapista oggi ci sono anche i moderni sistemi riabilitativi robotici che fornendo dati oggettivi in ogni fase del percorso riabilitativo del paziente, risultano un prezioso ed efficace strumento in mano al terapista. Grazie al robot è possibile, per esempio, stabilire in uno sportivo con artrosi al ginocchio quando può riprendere l'attività senza rischi di caduta o di recidiva del dolore».

Non solo terapia fisica... 

Il programma di trattamento che comprende un lavoro isometrico, concentrico ed eccentrico dura di solito 4 settimane. «Dobbiamo comunque distinguere in relazione alla gravità del caso», precisa la dottoressa Pelosi. «In un paziente protesizzato o con una grave artrosi i tempi si dilatano a 13 settimane. Durante e successivamente al trattamento riabilitativo, il paziente continuerà anche a casa gli esercizi, per lo meno quelli che ricorda o i più semplici da eseguire al fine di mantenere l'allenamento. Nel corso della riabilitazione è possibile inserire anche terapie strumentali volte a diminuire il dolore e ad aumentare la compliance agli esercizi della seduta riabilitativa, come la tecarterapia o il laser ad alta potenza. Fondamentale, inoltre, nel corso del programma riabilitativo, sarà stabilizzare il ginocchio, rinforzando il quadricipite, la muscolatura posteriore della coscia, i muscoli del polpaccio, ma anche del cingolo pelvico o i muscoli che intervengono nella core stability, insomma è importante agire su tutti i muscoli che svolgono un ruolo importante nel conferire stabilità all'articolazione ed equilibrio. L'utilizzo, infine, di tutori è consigliabile soltanto nelle fasi iniziali del dolore, quando questo è particolarmente acuto o per prevenire il rischio di caduta. L'utilizzo dei tutori a lungo termine può invece determinare un indebolimento della muscolatura e un conseguente aggravamento del quadro clinico».